Cityterapeuterna_Ny_LOGO_-_1.1.png

Rehabilitering, idrottskadeklinik och wellness i centrala Stockholm

Behandlingar Företagsmassage Övriga tjänster Kontakt Jobba hos oss
Köp presentkort Priser

Här kan du som är ny patient för behandling hos Cityterapeuterna fylla i ditt hälsoformulär innan din behandling. Du kan även välja att fylla i formuläret på plats hos oss när du kommer för din behandling. Hälsodeklarationen kommer undertecknad utgöra en del av er journal som förvaras enligt patientdatalagen (patientjurnallagen).


Personnummer*
Namn*
Adress*
Postnummer*
Stad*
Telefon*
E-post*
   
Sökorsak
Jag har varit hos kiropraktor/naprapat tidigare
   
Social situation:  
Jag arbetar med: (även studerar/pensionär/arbetssökande/sjukskriven)
Jag är:
Jag har barn:
Om ja, hur många barn:
   
Sjukdomshistoria:  
Har du benskörhet
Har du hjärt & kärlsjukdom som du känner till
Har du högt blodtryck
Har du lågt blodtryck
Har du eller har haft cancer
Har du någon reumatisk sjukdom eller annan inflammatiorisk sjukdom
Har du astma/allergi
Behandlas du för närvarande hos läkare för någon sjukdom
Har du epilepsi/krampanfall
Har ni haft TBC
Har ni ödem, svullnad i kroppen tex händer, fötter, vrister, buk
Har du skelettskador/operationer/artros
Har ni genomgått röntgenundersökning
Använder ni läkemedel som innehåller hormoner
Har ni nyligen ökat/minskat i vikt
Har du migrän
Har du diabetes
Har du behandlats inneliggande på sjukhus för någon åkomma
Har du ett konstaterat diskbråck
Röker eller snusar du
Dricker du alkohol
Använder du några mediciner
Om Ja, vilka:
Övriga upplysningar
   
________________________________________________________________________  
   
Undertecknas vid besöket. Datum:______________________  
   
Namnteckning:_______________________________________  
   
   
   
   
   
   
   
   
   
 
 

Gilla-oss-paa-facebook.gifCopyright 2014 Cityterapeuterna Sverige AB

 

Välkommen till Cityterapeuterna - Stockholms bästa massörer. Hos oss kan du boka tid, även akut, för massage och kiropraktik. Kiropraktor i Stockholm city nära Hötorget och stureplan, kan hjälpa dig vid ryggskott och nackspärr. Vi har helöppet för massage och spa. Kom DUO eller ensam.  Beställ presentkort på behandling, friskvårdsmassage och företagsmassage. Vi kommer ut till er arbetsplats. Vill du ha en effektiv idrottsmassage ska du boka för behandling av idrottsskador. Vi ger Stockholms bästa gravidmassage och massage för gravida. Välkomna! Vi rekommenderar även www.kiropraktiksthlm.com och www.kiropraktorstockholm.net.